宜城市人民法院

单位为了在职人员的身体健康，向保险公司投保了包括重疾险在内的团体保险，可当真的患病时，保险公司却以各种理由拒绝理赔。法院会怎么判？来看今日案例。

基本案情

2019年5月11日，某公安局与某保险公司签订了为期三年的在职民（辅）警保险合同，为363名在职人员投保了涵盖重大疾病险种的团体保险。双方在保险合同中就“重大疾病”的标准做了明确约定。

2021年5月6日，民警郑某因乏力到医院住院治疗，被诊断为慢性肾脏病5期（尿毒症期）。

2021年6月1日，郑某再次到医院住院治疗，并做了肾移植手术，支付医疗费398918.23元。

出院后，郑某向保险公司申请理赔。保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，要求解除合同，不退还保费，并拒绝给付保险金。

2022年3月17日，郑某去世。

郑某亲属认为公安局与保险公司签订的合同合法有效，郑某患尿毒症属于保险合同约定的28种重大疾病中的第四种，符合重大疾病理赔条件及范围，且合同已成立超过2年，保险公司无解除权。

双方沟通无果，郑某亲属便将保险公司诉至法院，要求赔偿保险金90000元。

法院判决

法院经审理认为，公安局向被告购买了案涉团体保险，被告向公安局出具了保险单，双方签订了保险合同，已形成合法有效的保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款及其相关司法解释规定，本案中，公安局于2019年5月11日向被告投保，双方签订了保险合同，公安局已交纳了3年保费，保险合同成立已超过两年，被告行使合同解除权已超过两年的期限。特别是郑某于2021年5月6日患病住院的情况下，保险公司仍接受公安局为郑某投保并出具团体保险单，表明保险公司对郑某是否存在不符合投保的重大疾病，未尽合理审查义务。保险公司在保险合同履行2年后，又以投保人未履行如实告知义务为由拒绝理赔，并通知解除合同，不符合法律规定，不予支持。综上，法院判决保险公司赔偿郑某亲属保险金90000元。

判决后，保险公司不服，提起上诉，二审维持原判。

法官说法

保险公司作为专业性保险机构，应当对被保险人的健康状况尽到谨慎注意义务，在同意承保前，保险公司有义务对被保险人的实际健康状况进行审查评估。订立合同时，保险公司就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。根据保险法第十六条的规定，投保人故意或因重大过失不履行如实告知义务，保险人享有合同解除权。但自保险合同成立之日起超过二年，保险人不得解除合同。这二年即通常所说的“不可抗辩期”。不可抗辩期制度旨在督促保险人缔约时认真审查被保险人风险情况，并使当事人的权利义务因二年期间的经过予以确定，同时也防止保险人利用法律关系之不确定获取不正当利益，从而保护投保人的权益。换句话说，只要保险合同成立已超过两年。无论投保人是否违反如实告知义务，保险人都不得以此为由解除合同（约定的除外），且应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，公安局与保险公司签订为期三年的保险合同，在履行保险合同两年后，保险人不得在再以投保人投保时未履行如实告知义务而要求解除合同，拒绝赔付。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”

《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”